新浪财经联合北京大学经济学院，推出2016年两会报道特别策划：《两会专家谈》。北大经济学院院长孙祁祥等几十位学者发文探讨新常态下中国经济的转型之路，发声国企改革、互联网金融等改革议题。

郑伟

2016年3月5日，李克强总理在《政府工作报告》中多次提到医疗保险的问题。在“2015年工作回顾”中，提到“拓展居民大病保险”；在总结“十二五”时期成绩时，提到“基本医疗保险实现全覆盖”；在“2016年重点工作”中，提出“协调推进医疗、医保、医药联动改革”；“今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担”；“整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年380元提高到420元”；“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”。本文就医保改革配套协调、基本医保付费制度改革、医保基金可持续性等问题进行简要讨论。

一、医保改革不可能单兵突进，应当配套协调

2016年《政府工作报告》要求协调推进“医疗、医保、医药联动改革”，这是整个“医药卫生体制改革”的核心。医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，始终与“医改”紧密相连。

始于2009年的新医改提出了“一座大厦，四梁八柱”的改革蓝图。其中，“一座大厦”是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”；“四梁”指的是“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”；它们共同形成一个四位一体的基本医疗卫生制度。

可见，医疗保障体系的建设是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撑一座大厦”，医保改革不可能单兵突进，它必须与医疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调。否则，不仅医保改革不可能成功，而且整个医药卫生体制改革也将归于失败。

二、基本医保付费制度改革应当兼顾“激励”与“约束”

2016年《政府工作报告》要求“改革医保支付方式”，这是“医保改革”的一个核心内容。付费制度改革，要同时考虑“激励”与“约束”机制。“激励”机制是说要激励医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参保人的满意度；“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证基金长期可持续发展。基本医保付费制度改革乃至更大范围的医保改革，都应当在这两个方面达成良好的平衡。

党中央和国务院十分重视医保支付方式改革问题。2013年11月，十八届三中全会在“深化医药卫生体制改革”部分提出，“改革医保支付方式，健全全民医保体系；加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2015年7月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也明确要“深化医保支付方式改革”，并要求2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。2015年10月，十八届五中全会《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》再次提到“改革医保支付方式，发挥医保控费作用”。

多年来，人社部门按照党中央和国务院要求，一直积极推进基本医保付费制度改革。2011年，在总结各地探索经验的基础上，人社部制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。2012年，人社部会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。截至2014年底，全国有85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。

从长远看，因为影响因素和掣肘因素众多，基本医保付费制度改革仍然存在很大的不确定性，任重道远。

三、医保基金有结余，但要居安思危

在2016年两会之前（2月29日）国新办举行的新闻发布会上，针对有消息说很多省份医保基金都出现了收不抵支的“穿底”现象，人社部长尹蔚民回应说，医疗保险制度整体的运行情况还是平稳的；从全国的情况来看，不存在现在有缺口的现象。确实，如尹部长所言，从全国看，基本医疗保险基金不存在当期缺口，且有一定结余；但也应当看到，由于若干因素的影响，基金结余在未来存在快速消耗的可能，我们应当居安思危。

截至2014年底，全国职工基本医疗保险统筹基金结存5537亿元、个人账户3913亿元，居民医保基金结存1195亿元。从总量看，医保基金结存确实在增长。但是，各统筹地区基金结存并不平衡，退休人员多的地区基金支付风险正在不断增大，从长期看，随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医疗保险基金存在较大压力。

以“职工基本医保次均住院费用”为例，从2008至2014年，该住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元、9693元和10095元，增长明显。从住院费用增加的原因看，主要有三个影响因素：第一，人口老龄化的加剧。人口老龄化加剧带来了疾病谱的变化，慢性病多发，2014年，退休人员的住院率为35.89%，比上年增长1.8个百分点，五年来年均增加0.85个百分点。第二，医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新疗法的不断涌现引起医疗价格的提高，2014年，职工住院医疗总费用4320亿元，比上年增长14.3%。第三，参保人员医疗需求的释放。人们对自身健康的关注度提高，导致医疗需求快速释放，2014年享受住院待遇总人次为4279万人，比上年增加380万人次，增长9.7%。

我们知道，以上导致住院费用增加的三个因素——人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放，都将在我国持续相当长一段时间。因此，过去几年的这种住院费用的增长现象不是偶然的，而是带有一定的必然性和趋势性，这对我国基本医保基金的长期可持续性将带来很大的压力，对此我们要有充分的预判和科学的对策。

（作者系北京大学经济学院教授、博导）